DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(ART. 4 LEGGE 4 GENNAIO 1968 N. 15)

Io sottoscritto _________________________ nato/a a _____________________ (________)

il ___________ residente in questo Comune in Via _______________________ n.________

ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

- che in data _______________ ha provveduto alla demolizione del TV COLOR (o B.N.) di cui

ha l'abbonamento TV N. ___________________________________________________

Il DICHIARANTE ___________________________________________

I certificati richiesti in carta libera possono essere utilizzati esclusivamente per gli usi contemplati nella tabella B del D.P.R. 26-10-72 n. 642 e successive modificazioni =============================================================

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione ________________________________________________________ , ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Timbro ___________ lì_____________ (data)

Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) __________________________________________