DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(ART. 4 LEGGE 4 GENNAIO 1968 N. 15)

 

Il sottoscritto _____________________________ nato/a a _________________ (________)

il ________ residente in ___________________ (________) Via ______________ n.______

nella qualità di ____________________________________________________ dell'immobile

________________________________________ sito in _____________________ (______)

Via _______________________________________________ in conformità a quanto prescritto dall'art.

45 della legge 28-2-1985 n. 47 e successive modificazioni, ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità, ai fini di una richiesta di allacciamento di acqua/gas/luce

DICHIARA

che gli estremi della licenza edilizia per l'immobile sopradescritto sono: n. _______ del _________

Comune di ___________ la costruzione del suddetto immobile è stata iniziata in data anteriore al 30-1-1977.

Il DICHIARANTE ________________________________

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Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione

__________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa

dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione

mendace.

Timbro ________ lì________ (data)

 

Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) ______________________________________________________










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