DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(ART. 4 LEGGE 4 GENNAIO 1968 N. 15)

Io sottoscritto __________________________ nato/a a _____________________ (________)

il __________________ residente in questo Comune in Via ______________________ n.____

ben consapevole ed a conoscenza che l'art. 26/1, della legge 4-1-1968, n. 15 testualmente enuncia: "Le ubicazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi nei casi previsti dalla presente legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" sotto la sua personale responsabilità,

DICHIARA

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Il DICHIARANTE ___________________________

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Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione

_________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa

dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di

dichiarazione mendace.

Timbro ____________ lì_____________ (data)

Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) ________________________________________________