DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI MORTE RELATIVO A DECESSO DEL CONIUGE DELL'ASCENDENTE O DEL DISCENDENTE
(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)

Il sottoscritto __________________________________________________________

nato a ______________________________________ (___) il ___________________

DICHIARA

che ______________________________________________(cognome e nome del deceduto)

nato a ________________________ (_______) il ____________________ (luogo) (prov.)

e' deceduto a _____________ (_______) il __________ (luogo) (prov.) ___________________

__________________________ (data) (firma da apporre alla presenza del Funzionario)

****************

(spazio riservato all'Ufficio)

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il dichiarante, identificato mediante l'esibizione

________________________________________, ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa

dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di

dichiarazione mendace.

Timbro _____________ lì________ (data)

Ente (qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale) ______________________________________________________________