DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(ai sensi art. 2 L. 4.1.1968 N. 15 come modificato dall'art. 3 c. 10 L. 15.5.1997 N. 127)

IL/LA SOTTOSCRITTO/A_______________________________________________________

NATO/A IL ___/___/_____ A _____________________________________ (_________)

DICHIARA

Di essere nato/a a _________________________________________ il ___ //___ //________

Di essere residente in ________________________ Via/Corso/Piazza __________________

Di essere di cittadinanza ______________________ Di avere il pieno godimento dei diritti politici

Di essere celibe/nubile Di essere coniugato/a con ______________________ dal __ //__ //_____

Di essere vedovo/a di _____________________________________ dal ___ //___ //________

Che il proprio stato di famiglia è così composto:____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Di essere in vita

La nascita del/la figlio/a__________________ avvenuta in ____________ il ___ //___ //______

Di avere/non avere assolto gli obblighi militari

Di essere iscritto/a nei seguenti albi o elenchi tenuti dalla pubblica amministrazione: __________________________________________________________________________

................, il …………………….. IL DICHIARANTE ……………………………………

N.B. Si ricorda, ai sensi dell'art. 3 comma 4 della Legge 15 maggio 1997 n. 127, che "nei casi in cui le norme di legge o di regolamenti prevedono che in luogo della produzione di certificati possa essere presentata una dichiarazione sostitutiva, la mancata accettazione della stessa costituisce violazione dei doveri di ufficio ".










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