Località __________________Via o P.zza________________________N°______

[]buca sulla carreggiata stradale - sul marciapiede

[]rottura ciglio del marciapiede

[]perdita d’acqua

[]fontanella pubblica

[]dispersione materiale terroso causato dal passaggio diautocarri

[]manto stradale rimosso da radici di alberi

[]abbattimento o danneggiamento di -semaforo- palo illuminazione pubblica-ecc

• [] illuminazione pubblica non funzionante
• [] caduta - danneggiamento alberi
• [] targa danneggiata - imbrattata - poco leggibili
• [] cumulo di immondizie sul suolo pubblico
• [] auto / moto abbandonata targa ______________tipo____________
• [] zona frequentata da cani randagi
• [] altro__________________________________________________

PER CHI DESIDERA UNA RISPOSTA :

nome e cognome ................................................

indirizzo ................................................................

..............................................tel.............................