Il sottoscritto _________________________________________________

DICHIARA

di ESSERE nella seguente posizione agli effetti militari

_____________________________________________________________________________

(data) __________________ ______________________(firma da apporre in presenza del Funzionario)

****************

(spazio riservato all'Ufficio)

Ai sensi dell'art. 20 della Legge 4-1-1968 n.15 attesto che il

dichiarante, identificato mediante l'esibizione __________________________________________

____________________________________________________________________________,

ha reso e sottoscritto in mia presenza la suestesa dichiarazione previe le ammonizioni sulla responsabi-

lita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace.

Timbro Ente

(data) _________ dell' ________________________(qualifica e firma per esteso del Pubblico Ufficiale)